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Dimesso dal Pronto Soccorso, muore dopo 4 ore. Il figlio scrive a Lorenzin: “Chiudete i piccoli ospedali” – Quotidiano Sanità – (NdR: “E le guardie interdivisionali specialistiche allora?) – Capire come si fa diagnosi

25 Gen

“Si occupano di tutto senza avere una competenza profonda su niente”, denuncia il figlio, che ha sporto denuncia alla Questura di Vibo Valentia e chiede a Lorenzin di inviare a Tropea anche gli ispettori del Ministero per accertare se via sia stata negligenza da parte dei medici.

“E allora – domanda Francolino a Lorenzin – perché i piccoli ospedali sul territorio che si occupano di tutto senza avere una competenza profonda su niente sono ancora aperti?”.

Sorgente: Tropea. Dimesso dal Pronto Soccorso, muore dopo 4 ore. Il figlio scrive a Lorenzin: “Chiudete i piccoli ospedali” – Quotidiano Sanità

E le guardie interdivisionali allora?
È’ un problema complesso che la cecità di politici vertici sanitari direttori generali di ospedali sindacati e primari rende drammatico. Lo stesso avviene anche nei grandi ospedali dove un Nefrologo in guardia interdivisionale deve accudire pazienti con emorragie gastriche o con ictus o aritmie e addirittura infarti e viceversa Con patologia quindi che non “azzeccano” niente né’ con gli studi né con l’esperienza acquisita. Ma per i ciechi di cui sopra basta che ci sia un medico, anzi che ci sia un camice bianco .  La diagnosi è’ un processo complesso ricco di insidie tranelli e che deve essere affrontato con metodo, competenza ed esperienza.
dall’editoriale di Quintaliani Timio Di Napoli

Al di là della sua apparente plausibilità il metodo induttivista di baconiana memoria non regge ad un’analisi più approfondita. E non regge poiché non è vero che la medicina si risolva in osservazioni che andrebbero a riempire la tabula rasa di cui parla Bacone. Non è vero che il clinico inizia le sue indagini con delle osservazioni pure. Il clinico va sempre ad osservare con un fascio di teorie, conoscenze e congetture nella sua testa che non è quindi una tabula rasa ma una tabula plena. Plena di che cosa? Della memoria medica in cui si intrecciano teorie fisiche, chimiche, biologiche, e le loro applicazioni nella soluzione di quei problemi che sono le malattie; una memoria carica di casi, e per i quali certe “osservazioni” sono sintomi e segni in funzione di determinate teorie escogitate e provate per risolvere problemi precisi. Il clinico non osserva “tutto” ma va a caccia di “tutte” quelle osservazioni “rilevanti per il caso”, cioè dati, sintomi e segni collegabili al problema che gli si pone di fronte. Il medico allora, come ogni altro ricercatore, è un risolutore di problemi. E dai problemi egli inizia. Se si vuole inizierà anche dalle osservazioni, ma queste osservazioni saranno sempre osservazioni problematiche [4]. Osservazioni che gli narrino qualche pezzo di storia della malattia del suo paziente. Se a un nefrologo si presenta un nefropatico con dolori precordiali intensi non correlati allo sforzo la sua tabula plena si accende per un diagnosi di pericardite uremica. Pone il fonendoscopio sul torace e rileva sfregamenti pericardici, lo sottopone ad un’indagine ecocardiografica e la diagnosi viene confermata. L’anamnesi, (nefropatia di base), i sintomi (dolore precordiale), i segni (sfregamenti pericardici), il reperto strumentale ecocardiografico sono elementi rilevanti per la congettura diagnostica formulata dal nefrologo, sono la base osservativa della medicina clinica, ma solo la base non è tutto l’edificio. L’edificio è dato dall’apparato teorico, e la base è in funzione della conferma o della smentita diagnostica. In questo caso la pericardite uremica. Dunque non dobbiamo confondere l’edificio con la base, cioè quella ipotetica ri-costruzione storico-situazionale che è la diagnosi con i “documenti” che servono a provare, cioè a infirmare o a sostenere la diagnosi medesima. La diagnosi è quindi un procedimento esplorativo che avanza per congetture e confutazioni. Congetture sulla eventuale causa di sintomi morbosi (nel nostro caso la sindrome uremica); eventuali confutazioni di queste congetture ad opera di elementi osservativi costituiti, come riportato, da dati anamnestici, ascoltazione cardiaca, reperti ecocardiografici. La ricerca della diagnosi giusta non differisce allora dalla spiegazione di problemi in fisica o in biologia, In entrambi i settori si tratta di risolvere problemi. E come si possono risolvere problemi, se non costruendo congetture per poi metterle alla prova? Ma la congettura per definizione è un processo immaginativo, è la costruzione di una ipotesi che attende di essere vagliata e sottoposta a critica, cioè a controllo sperimentale e questo episodio di pensiero appartiene alla logica e della logica fa uso. La logica ci insegna che di fonte al problema è necessario mettere alla prova l’ipotesi, che può essere giusta o errata, e se è errata viene formula un’altra fino a quella giusta e quindi alla diagnosi corretta. In questo modo, forse inavvertitamente siamo scivolati nello schema del metodo scientifico suggerito dalla attuale trinomio epistemologica: problemi-teorie- critiche. Tipica del metodo ipotetico deduttivo che è l’oggetto del resto di questa trattazione.
Chi ha le idee più chiare è Claude Bernard che nel delineare la scientificità del metodo sperimentale, introduce l’atto della concettualizzazione nell’atto medico. Ed è subito una svolta rivoluzionaria. Egli asserisce che l’empirismo può servire ad accumulare fatti, ma giammai a costruire la SCIENZA e la medicina.” Lo sperimentatore che non sa che cosa ricerca non potrà comprendere ciò che trova” [7]. Lo sperimentare o il clinico deve avere qualcosa in testa quando fa ricerca o diagnosi e questo qualcosa sono le teorie. Con Bernard cade quindi definitivamente il mito della tabula rasa.
Conoscere è ben diverso dal riconoscere e qui (in clinica) si deve soprattutto riconoscere” [8]. È questo il punto nodale dell’epistemologia della diagnosi, “la diagnosi è un riconoscimento della situazione che ha portato allo stato morboso, è il riconoscimento della situazione e del modo in cui elementi svariati possono essersi intrecciati ed aver agito gli uni sugli altri fino a condurre a quell’esito che è la malattia. Diagnosticare significa quindi riconoscere. E riconoscere non è possibile se già non si conosce, se non si conoscono le leggi.. che presiedono il mutevole configurarsi ed intrecciarsi di condizioni singole che conducono a stati patologici”. Le osservazioni cliniche di per se stesse non conducono alla diagnosi.  Chi non è in grado di emettere ipotesi di fronte al malato è solo perché è carente di un adeguato sapere-di-fondo, quindi non può giungere ad una diagnosi ragionata. Nell’esempio del nefrologo sopra citato la diagnosi di pericardite uremica scaturisce dalla costruzione di un’ipotesi che l’esame ascoltatorio e ecocardiografico corrobora, ma che può anche smentire. Nella logica della “scoperta” diagnostica troviamo i passaggi dell’epistemologia popperiana che a partire dal problema (dolore precordiale), induce a formulare ipotesi (pericardite uremica) e a cimentarla nel campo clinico e strumentale(controllo). L’approccio diagnostico alla malattia è largamente influenzato dal nostro equipaggiamento mentale. L’atto del percipi non corrisponde all’iscrizione su una tabula rasa, ma piuttosto all’inserzione di schemi preformati (bagaglio culturale, esperienze passate, casistica cc.) i quali contribuiscono a configurarlo”. Sembra quindi che senza congetture ed ipotesi non si possa avanzare nell’iter diagnostico, se non in modo frammentario, incompleto e fondamentalmente deviante.
L’approccio all’osservazione non è causale ma pilotata; quando egli cerca sintomi e segni ha già emesso un’ipotesi diagnostica che la semeiotica fisica e strumentale e i dai laboratoristici potranno confermare o smentire. Il suo campo d’azione è più ristretto; la sua indagine è più circoscritta
Se la sua teoria è errata ne emette un’altra e così via in uno “scambio rapido fra un procedimento immaginativo e uno critico, fra una congettura immaginaria e una valutazione critica. A mano a mano che il procedimento avanza, prende forma un’ipotesi che dà adito alla formulazione di una ragionevole base diagnostica e curativa” (12). In sintesi la struttura del ragionamento clinico per il medico ipotetico-deduttivista passa attraverso queste fasi: 1) formulazione di una teoria esplicativa del disturbo del paziente sulla base del sapere di sfondo; 2) prova della teoria diagnostica sui fenomeni da osservare; 3) accettazione o rigetto della teoria.
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