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Ritardo di Diagnosi Colposo – Sfumata e incerta la distinzione tra imperizia, negligenza e imprudenza

15 Apr

Sorgente: Ritardo di Diagnosi Colposo – Sfumata e incerta la distinzione tra imperizia, negligenza e imprudenza

A cura di: Mauro Marin Direttore di Distretto – Pordenone

Il ritardo dannoso e colposo di diagnosi è una temibile contestazione per i sanitari che si correla principalmente con la competenza, la diligenza e la prescrizione appropriata di accertamenti diagnostici nei tempi utili nel caso concreto.L’attualità dei concetti di colpa lieve e di colpa grave nella valutazione a posteriori della condotta del sanitario è strettamente legata all’utilizzo in sede giudiziaria di linee guida e documenti di buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica come previsto prima dall’art.3 dalla legge n.189/2012 ed ora dagli artt.6 e 7 del decreto Gelli approvato da Camera e Senato. Tuttavia ad oggi questi riferimenti non sono sempre in grado di offrire standard legali precostituiti e non sono regole cautelari secondo il classico modello della colpa specifica, dato che i loro contenuti spesso sono diversi, provengono da fonti diverse ed hanno ad oggi un diverso grado di affidabilità e di accreditamento.

In tema di ritardo colposo di diagnosi, la sentenza n.23283/2016 della Cassazione sezione IV Penale richiede implicitamente al giudice una garantista valutazione d’ufficio del grado di colpa del sanitario ai sensi dell’art.3, comma 1, della legge Balduzzi n.189/2012. Inoltre afferma che la limitazione di responsabilità, in caso di colpa lieve, può operare, per le condotte professionali conformi alle linee guida e alle buone pratiche accreditate, anche in caso di errori connotati da profili di colpa generica diversi dall’imperizia, come la diligenza, difficilmente scindibili tra loro nelle raccomandazioni sui percorsi di cura multidisciplinari in contesti organizzativi complessi.

Assume dunque rilievo la misura della divergenza tra la condotta effettivamente tenuta e quella che era da attendersi, sulla base della norma cautelare che si doveva osservare. Essa è definita mediante una articolata valutazione complessiva di indicatori quali le specifiche condizioni del soggetto agente, il suo grado di specializzazione, la perizia e diligenza posta nell’atto sanitario, il grado di difficoltà di interpretare un quadro clinico atipico o complesso o non chiaro, l’eventuale urgenza o stato di necessità per l’intervento effettuato, l’indisponibilità di informazioni cliniche essenziali o del consenso informato, l’eventuale bilanciamento di fattori o diritti/doveri contrapposti e, in particolare anche  il contesto ambientale e organizzativo di particolare difficoltà  in cui il sanitario si è trovato ad operare (sentenza n.16237/2013 Cassazione sezione IV Penale).

Secondo la sentenza n.16237/2013 della Cassazione sezione IV Penale (Cantore), “si può ragionevolmente parlare di colpa grave solo quando si sia in presenza di una deviazione ragguardevole rispetto all’agire appropriato, rispetto al parametro dato dal complesso delle raccomandazioni contenute nelle linee guida di riferimento, quando cioè l’atto medico tecnico si discosti marcatamente da quello atteso secondo buone pratiche e necessario al caso specifico. Tuttavia, quanto più la vicenda appaia problematica, incerta o contrassegnata dall’urgenza, tanto maggiore dovrà essere la tendenza a considerare lieve l’addebito nei confronti del sanitario che, pur essendosi uniformato ad una accreditata direttiva, non sia stato in grado di garantire una cura efficace e abbia causato invece un esito negativo all’assistito .

La Corte Costituzionale nell’ordinanza n. 295/2013 aveva affermato che la limitazione di responsabilità prevista dalla legge Balduzzi era applicabile solo in rapporto all’addebito di imperizia, sul presupposto che le linee guida in materia sanitaria contenessero esclusivamente regole di perizia (sentenza n.16944/2015 Cass. sez. IV Pen), e non fosse invece applicabile quando all’esercente la professione sanitaria venisse attribuito, sul piano della colpa, un comportamento negligente o imprudente.

Ma l’orientamento dei giudici poi non è apparso univoco. Pur confermando che la limitazione di responsabilità alla colpa grave concerne elettivamente il profilo dell’imperizia, la sentenza n.47289/2014 della Cassazione sezione IV Penale ha affermato che non può escludersi che le linee guida pongano regole rispetto alle quali il parametro valutativo della condotta dell’agente sia anche quello della diligenza, tanto più che la norma (legge 189/2012) fa riferimento anche alle buone pratiche  accreditate per le quali è atteso un diligente adempimento da parte di tutto il personale coinvolto nel percorso di cura. Inoltre nella realtà dei casi complessi spesso appare sfumata e incerta una distinzione dirimente tra imperizia, negligenza e imprudenza.

Sono frequenti le contestazioni di addebito che, formalmente riconducibili a negligenza o imprudenza, contengono anche una quota di imperizia, potendo essere valutate quali scelte errate di merito riferibili alla perizia. È il caso ad esempio del sanitario che per errore/ritardo di diagnosi e/o terapia non abbia considerato la necessità della condotta perita omessa o abbia erroneamente ritardato il doveroso approfondimento diagnostico (sentenza n.343/2016 della Cassazione Civile) e il ricovero ospedaliero o abbia dimesso troppo precocemente il paziente clinicamente ancora instabile o abbia somministrato farmaci controindicati per il caso specifico.

L’addebito contestato nel caso in sentenza n.23283/2016, Cass Pen IV, è stato di avere omesso, “nonostante l’aggravamento della sintomatologia addominale, di attuare tempestivamente ogni possibile e specifica attività diagnostica e terapeutica” nei confronti di un paziente che presentava da subito, “sintomi riferibili a fessurazione dell’aneurisma dell’aorta addominale” (la TAC è stata eseguita con ritardo solo “quando il quadro di rottura dell’aneurisma dell’aorta addominale era già conclamato”), così compromettendo “la possibilità di guarigione” e cagionandone la morte, “nonostante l’effettuazione dell’intervento chirurgico di rimozione dell’aneurisma”.

Va infine rilevato che il nuovo art. 590-ter del codice penale sottolinea anche l’importanza nel caso concreto del giudizio clinico del sanitario che, in forza della sua responsabilità è autonomo nella scelta fondata e logica delle opzioni di intervento  in relazione alle numerose variabili cliniche che potrebbero giustificare scostamenti scientificamente motivati dalle raccomandazioni contenute nelle linee guida.

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Pubblicato da su 15 aprile 2017 in diritto e legali

 

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